Бесплатная медицинская помощь в другом регионе

Частный медцентр (но из системы ОМС) выиграл спор у ТФОМС об оплате более 33 млн руб. за медуслуги пациентам, застрахованным за пределами региона.

Реестр счетов и счета на сумму более 35 млн руб. прошли МЭК, МЭЭ и ЭКМП, к оплате принято чуть менее 1,5 млн руб., а по остальной сумме медцентр получил отказ. При этом во всех строках акта МЭК выставлен один и тот же код дефекта – 5.1.4, который установлен Перечнем оснований для отказа/уменьшения в оплате медпомощи (утв. приказом ФФОМС от 28 февраля 2019 г. № 36) и расшифровывается как «некорректное заполнение полей реестра счетов», а иных нарушений фондом не выявлено. Код 5.1.4 выставлен в связи с указанием в графе «Код МО, направившей на лечение (диагностику, консультацию, госпитализацию)» кода заявителя, а не кода медицинской организации, выбранной застрахованным лицом для получения первичной медико-санитарной помощи (из медицинской организации прикрепления).

На этом основании ТФОМС решил, что раз у пациентов при оказании им медицинской помощи не было направлений от врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь, то оплачивать оказанную медпомощь из средств ОМС не нужно.

Дополнительную «пикантность» ситуации придало возбужденное уголовное дело – оно связано с оказанием спорной медпомощи.

В суде оспаривался акт МЭК.

Суды всех инстанций встали на сторону медцентра:

• направлений от врача, являющегося сотрудником именно медицинской организации прикрепления, не требуется, так как Порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания СМП) за пределами территории субъекта РФ, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках ПГГ, утверждённый приказом Минздрава России от 21 декабря 2012 г. № 1342н, требует наличия такого направления только при оказании специализированной медпомощи;
• кроме того, подп. 1 и подп. 2 ч. 3 ст. 21 Закона № 323-ФЗ закрепляют, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется либо по направлению врача, либо в случае самостоятельного обращения гражданина в медорганизацию, с учётом порядков оказания медицинской помощи;
• приказом Минздравсоцразвития России от 15 мая 2012 г. № 543н утверждено Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, согласно пункту 21 которого первичная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию;
• на основании п. 2 ст. 16 Закона об ОМС застрахованные лица при обращении в медорганизацию за медпомощью обязаны предъявить полис ОМС. Таким образом, действующее законодательство не возлагает на застрахованных лиц обязанность предъявлять направления или какие-либо другие документы для получения медицинской помощи и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медпомощи;
• следовательно, у застрахованных граждан есть право самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в рамках ОМС в любую медорганизацию без какого-либо направления, и данное право прямо признается Законом № 323-ФЗ и Положением № 543н, и к тому же аналогичный вывод изложен в определении Верховного Суда РФ от 1 ноября 2016 г. № 305-ЭС16-13940;
• при этом действующим законодательством предусмотрено, что в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медпомощи на основе данных меддокументации; в реестре поле «для указания сведений о направлении» не предусмотрено, а реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. Перечень оснований для отказа в оплате медпомощи предусмотрен соответствующим приложением Приказа № 36 и не содержит указания на такой недостаток, как отсутствие направления другой медицинской организации;
• учитывая, что спорные счета прошли МЭК без нарушений (кроме оспариваемых в рамках настоящего дела), проведённая фондом целевая МЭЭ также иных нарушений не выявила, у ТФОМС не имеется законных оснований для проведения повторного МЭК и повторной МЭЭ;
• как следует из пояснений фонда, отсутствие нарушений на этапе проведения МЭК, а также иных обстоятельств, означает отсутствие необходимости проведения иных форм контроля,
• значит, у ТФОМС не имелось законных оснований для проведения контрольных мероприятий в отношении счета медцентра, а, следовательно, и нет оснований для отказа в осуществлении расчётов по предъявленному счёту с учётом того, что медцентром ошибок при заполнении полей реестров счетов не допущено;
• способом устранения нарушений прав и законных интересов медцентра в сфере предпринимательской деятельности будет являться обязание фонда осуществить возмещение денежных средств за оказанную медицинскую помощь, при отсутствии установленных нарушений со стороны заявителя, препятствующих такому возмещению, и не представлением фондом доказательств, наличия законных оснований для отказа в возмещении, в сроки, установленные пунктом 169 Правил № 108н;
• доводы фонда о том, что по вопросам спорной медпомощи осуществляется уголовное преследование, не принимаются судом, поскольку не имеют отношения к рассматриваемому спору. Кроме того, как установлено из пояснений представителя фонда, отсутствует результат по одному уголовному делу (оно находится еще в производстве следователя). О приостановлении производства по настоящему делу в связи с наличием в производстве уголовного дела судом первой инстанции отказано в отсутствие правовых оснований.

ВС РФ отказал ТФОМСу в пересмотре дела, поскольку правомерность отказа в осуществлении расчетов по предъявленным счетам территориальным фондом не доказана (Определение Верховного Суда РФ от 24 декабря 2021 г. № 304-ЭС21-24332).

В аналогичном деле между теми же лицами и с тем же результатом (см. определение Верховного Суда РФ от 24 декабря 2021 г. № 304-ЭС21-24316), суды приводили также следующие правовые позиции в защиту медцентра:

• закон не возлагает на гражданина каких-либо ограничений в получении первичной специализированной медпомощи, из буквального толкования закона следует, что гражданин вправе самостоятельно обратиться в медорганизацию за оказанием первичной специализированной медпомощи – как в медицинскую организацию, выбранную им в соответствии с территориально-участковым принципом, так и в любую другую медорганизацию;
• ссылка ФОМС на необходимость предъявления направления от медицинской организации прикрепления ставит под угрозу реализацию установленного законом права гражданина обратиться в медорганизацию для получения первичной специализированной медпомощи в порядке самообращения, а также создает ограничения для медорганизации для получения оплаты за оказанную медпомощь, и риск применения санкций к медорганизации за отказ в оказании пациенту медицинской помощи;
• подзаконные же акты, в том числе приказы Минздрава РФ, по своей силе не могут превосходить федеральный закон и ограничивать в правах как гражданина, так и медицинскую организацию, оказавшую гражданину качественную медицинскую помощь;
• более того, в данном случае принципиальное значение для оказания пациенту медицинской помощи имеет само наступление страхового случая – совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС (ст. 3 Закона № 326-ФЗ), а отсутствие направления не должно повлечь отказ в оказании медпомощи пациенту при наличии медицинских показаний для ее оказания;
• в части отсутствия правовых оснований для повторного МЭК следует отметить, что в п. 13 Порядка организации и проведения контроля медпомощи по ОМС (утв. приказом ФФОМС от 28 февраля 2019 г. № 36) предусмотрено, что именно результаты МЭК, оформленные актом, предусмотренным п. 12 этого Порядка, являются основанием для проведения МЭЭ; организации и проведения ЭКМП; проведения повторного МЭК и так далее. В соответствии с п. 12 указанного Порядка в акте МЭК отражаются выявленные в реестрах счетов нарушения;
• таким образом, во взаимосвязи п. 12 и п. 13 Приказа № 36 четко прослеживается, что именно выявление нарушений при первичном МЭК и отражение их в соответствующем акте является основанием для проведения повторного МЭК. Соответственно, неустановление таких нарушений при первичном МЭК означает отсутствие оснований для повторного МЭК. Иной подход означал бы произвол контролирующих органов, без оснований проводящих все новые и новые проверки, нарушая тем самым права медицинской организации. Довод апелляционной жалобы не соответствует требованиям закона.

ВС разъяснил, когда клиника не может получить возмещение при оказании помощи в рамках ОМС

Суд отметил, что направление лечащего врача является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами, без чего невозможна оплата за счет средств ОМС

10 августа 2024

Фотобанк Лори

Одна из адвокатов отметила, что правовая позиция ВС не исключает возможности выдачи пациентам направлений на лечение в той же медицинской организации, оказывающей помощь в рамках программы ОМС, а лишь подчеркивает, что в таких случаях должна быть соблюдена процедура выбора медорганизации и лечащего врача, в том числе для лиц, проживающих в других регионах. Другая обратила внимание, что расходование денежных средств, выделяемых в рамках ОМС, контролируется как территориальными управлениями ФОМС, так и правоохранительной и судебной системами.

Верховный Суд в Определении № 305-ЭС22-1518 от 20 июля разъяснил судам порядок получения клиникой возмещения за оказание специализированной медицинской помощи в рамках ОМС.

ООО «МегаМедикл» включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также в реестр медицинских организаций, участвующих в Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи на 2020 г., и оказывает гражданам медпомощь в рамках Московской областной программы ОМС.

В августе 2020 г. клиника оказала первичную медико-санитарную помощь и специализированную медпомощь в плановом порядке гражданам, застрахованным по программе ОМС в других регионах России, на сумму свыше 6,3 млн руб. Клиника ежемесячно направляла (в том числе в августе 2020 г.) в Территориальный фонд ОМС Московской области документы, подтверждающие, по мнению общества, факт оказания медицинской помощи застрахованным лицам в рамках базовой программы ОМС и право клиники на получение возмещения со стороны фонда.

В дальнейшем фонд провел медико-экономический контроль оказанной и поданной на оплату за счет средств ОМС медпомощи по каждому страховому случаю. По результатам контроля фонд, ссылаясь на нормы Закона об основах охраны здоровья граждан, Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению (утверждено Приказом Минздрава от 15 мая 2012 г. № 543н), Положение об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медпомощи (утверждено Приказом Минздрава от 2 декабря 2014 г. № 796н), а также Приказ Минздрава от 21 декабря 2012 г. № 1342н, указал на отсутствие оснований для выплаты клинике возмещения за оказание специализированной медицинской помощи в плановом порядке, поскольку установлено, что клиника оказывала медпомощь в плановом порядке лицам, проживающим в других субъектах РФ и не получавшим на момент обращения в клинику направление лечащего врача в выбранной ими в соответствии с Приказом № 1342н медицинской организации. Направления для пациентов в клинику на оказание специализированной медпомощи в плановом порядке, как указал фонд, выдавали врачи этой же клиники, однако пациенты не выбирали общество в качестве медорганизации в соответствии с Приказом № 1342н.

Полагая, что правовая позиция фонда противоречит действующему нормативному регулированию в сфере оказания медицинской помощи по программе ОМС, и ссылаясь на то, что фонд до настоящего времени не произвел оплату, клиника обратилась в Арбитражный суд Московской области с иском к фонду о взыскании задолженности в размере более 4,3 млн руб.

Рассмотрев исковое заявление, арбитражный суд указал, что застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться в медицинскую организацию за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи, а после ее оказания – получить от врача, оказавшего такую помощь, соответствующее направление на оказание специализированной медпомощи в плановом порядке; при этом застрахованные могут обратиться в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, – ограничений по территориальному признаку или необходимости получить направление от врача выбранной в соответствии с Приказом № 1342н медицинской организации по месту жительства гражданина для обращения в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медпомощь, законодательство не содержит. Апелляция и кассация согласились с выводами первой инстанции.

Не согласившись с решениями судов, Фонд подал кассационную жалобу в Верховный Суд. ВС, в свою очередь, пояснил, что федеральный законодатель, принимая законы об основах охраны здоровья и об ОМС, стремился гарантировать возможность получения помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке.

Постановлением от 9 ноября 2018 г. № 1337 Правительство утвердило Правила определения численности застрахованных лиц в целях формирования бюджетов – ФОМС, субъектов РФ и территориальных фондов ОМС. Правила устанавливают методику определения численности застрахованных лиц, в том числе неработающих, для формирования бюджета ФОМС – федерального и территориального, – из которой следует, что бюджет ФОМС формируется по территориальному признаку. Кроме того, программа государственных гарантий бесплатного оказания медпомощи разрабатывается и утверждается Правительством. «Таким образом, реализация программы ОМС и государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи основана на финансировании из публичных средств бюджета и, в целях эффективного расходования таких средств и качественного оказания медицинской помощи, компетентные органы устанавливают правила и порядок оказания медицинской помощи», – отмечается в определении.

Верховный Суд указал, что в рассматриваемом случае клиника оказывала специализированную медицинскую помощь в плановом порядке пациентам за пределами территории субъектов РФ, в которых они проживали. При этом лица, обратившиеся в клинику, не выбирали ее в качестве медицинской организации в соответствии с Приказом № 1342н.

Согласно п. 12 Приказа № 1342н выбор медицинской организации осуществляется по направлению, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медорганизации, принявшей заявление. Порядок направления врачом застрахованных лиц строго регламентирован – направление может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний (п. 3 и 7 Приказа Минздрава от 23 декабря 2020 г. № 1363н).

Следовательно, отметил ВС, получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Приказом № 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медпомощи как по месту жительства, так и за пределами субъекта РФ, в котором проживает застрахованное лицо.

Соблюдение указанного порядка, резюмировал Верховный Суд, позволяет территориальным органам ФОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медпомощь, учитывать изменения в количественных показателях программы ОМС на территории субъектов Федерации, планировать обоснованные перерасчеты и выплаты. Однако в рассматриваемом случае порядок оказания медпомощи клиникой соблюден не был. Таким образом, оплата за счет средств ОМС плановой специализированной медпомощи при самостоятельном обращении лица в медучреждение невозможна.

Такая оплата, поясняется в определении, возможна в случае самостоятельного обращения пациента в медорганизацию исключительно при оказании специализированной медпомощи в экстренной и неотложной форме. В соответствии с п. 13 Положения № 796н для получения такой помощи пациент самостоятельно обращается в медорганизацию или доставляется бригадой скорой помощи в соответствии с Правилами осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой медицинской помощи.

Ссылка заявителя жалобы на Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению не является обоснованной, заметил ВС, поскольку указанный акт регулирует порядок оказания первичной медико-санитарной, а не специализированной помощи. В итоге Верховный Суд отменил акты нижестоящих судов и отказал в удовлетворении требований клиники.

В комментарии «АГ» адвокат Палаты адвокатов Самарской области Татьяна Иванова указала, что расходование денежных средств, выделяемых в рамках ОМС, контролируется со стороны как ТФОМС, так и правоохранительной и судебной систем.

«Система оплаты медпомощи из фонда ОМС выглядит следующим образом: после ее оказания медицинская организация направляет в Территориальный фонд ОМС счета и реестры счетов для оплаты, а также необходимые данные об оказанной медпомощи по каждому пациенту. ТФОМС на этом основании возмещает медицинской организации расходы. Доводилось сталкиваться и с уголовными делами в отношении медработников, которые вносили в реестры счетов сведения о медицинской помощи, которая в действительности не была оказана, – то есть, проще говоря, делали приписки, чтобы получить больше средств из фонда ОМС», – рассказала адвокат.

Как отметила Татьяна Иванова, в данном случае суд установил, что врачи частной клиники в нарушение установленного порядка сами выдавали иногородним гражданам направления на плановую помощь в этой же медорганизации, и в последующем предъявили счета на оплату ТФОМС. При таких обстоятельствах определение ВС не противоречит судебной практике по делам о расходовании бюджетных или иных целевых денежных средств.

«При этом в решении первой инстанции и последующих судебных актах не отражено, устанавливали ли суды факты оказания медпомощи, – то есть выставлены счета за реально оказанную медицинскую помощь или нет. Полагаю, эти обстоятельства могли иметь значение при правовой оценке ситуации», – в заключение добавила она.

По мнению адвоката КА «АДВОКАТ» Анны Мамоновой, клиника действительно нарушила процедуру выдачи направлений пациентам. При этом адвокат отметила, что правовая позиция ВС не исключает возможности выдачи пациентам направлений на лечение в той же медицинской организации, оказывающей медпомощь в рамках программы ОМС, а лишь подчеркивает, что в таких случаях должна быть соблюдена процедура выбора медорганизации и лечащего врача, в том числе для лиц, проживающих в других регионах.

«С такими делами я не сталкивалась, однако специфика медико-экономической экспертизы медпомощи, оказанной в рамках ОМС, во многом связана с выявлением подобных формальных нарушений со стороны медицинских организаций. В связи с этим организациям, оказывающим услуги в рамках программы ОМС, необходимо тщательно контролировать соблюдение всех формальностей», – подчеркнула Анна Мамонова.

Нарушение права на получение медицинской помощи

Еще одним из массовых нарушений прав граждан, не имеющих возможность оформить регистрацию по месту своего проживания, является незаконный отказ им и их детям в предоставлении медицинской помощи. Мы не рассматриваем здесь вопрос отсутствия самого полиса ОМС, поскольку с его получением проблем обычно не возникает. Также не рассматриваем вопрос желания «прикрепиться» к поликлинике не по месту фактического проживания, поскольку в этом случае действительно возникает реальная проблема – как к вам в случае необходимости доберется участковый врач при вызове на дом?

А вот если вы действительно проживаете на территории этой поликлиники, пусть даже и без регистрации, то вас обязаны к ней прикрепить и оказывать медицинскую помощь.

Следует отметить, что возникновение проблем с оказанием медицинской помощи зависит, в основном, от позиции главного врача медицинского учреждения и связано, как правило, с нежеланием проходить более сложную процедуру с получением оплаты за медицинскую помощь со страховой компании, расположенной в другом регионе. В действительности, никаких проблем с оплатой по полисам обязательного медицинского страхования, выданным в других регионах, не существует и люди страдают из-за банальной лени медицинских работников, привыкших работать со «своей» страховой компанией.

Поэтому можно пойти разными путями: либо обратиться в другое медицинское учреждение в надежде на то, что там окажется более вменяемый персонал, либо идти на обострение конфликта, спорить с заведующим или главным врачом и добиваться оказания медицинской помощи в выбранном учреждении. Иногда помогает звонок в департамент здравоохранения города или области с жалобой на отказ в оказании медицинской помощи.

Следует учитывать, что в соответствии с ч. 1 ст. 16 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

• на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
• на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Кроме того, в соответствии с п.п. 4-5 ст. 16 того же закона, застрахованные лица имеют право на выбор медицинской организации и врача (так называемое «прикрепление» к поликлинике), а в соответствии с п. 1 ч. 2 ст.

20 того же закона, медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

«Государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, возраста, национальности, языка, наличия заболеваний, состояний, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и от других обстоятельств».

«Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, которую имеют право использовать граждане на всей территории России, оказывается первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь в следующих случаях:

• инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
• новообразования;
• болезни эндокринной системы;
• расстройства питания и нарушения обмена веществ;
• болезни нервной системы;
• болезни крови, кроветворных органов;
• отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
• болезни глаза и его придаточного аппарата;
• болезни уха и сосцевидного отростка;
• болезни системы кровообращения;
• болезни органов дыхания;
• болезни органов пищеварения;
• болезни мочеполовой системы;
• болезни кожи и подкожной клетчатки;
• болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
• травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
• врожденные аномалии (пороки развития);
• деформации и хромосомные нарушения;
• беременность, роды, послеродовой период и аборты;
• отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Часть 6 ст. 35 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Таким образом, независимо от того, в каком регионе выдан ваш полис обязательного медицинского страхования, вы имеете право получать все основные базовые виды медицинской помощи в любой точке России.

Документы по теме:

• Конституция Российской Федерации
• Закон РФ от 25 июня 1993 г. № 5242-I «О праве граждан Российской Федерации на свободу передвижения, выбор места пребывания и жительства в пределах Российской Федерации»
• Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
• Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
• Постановление Правительства РФ от 17 июля 1995 г. № 713 «Об утверждении Правил регистрации и снятия граждан Российской Федерации с регистрационного учета по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации и перечня должностных лиц, ответственных за регистрацию».

Новости по теме:

• Прибывающих в Россию иностранцев могут обязать иметь полисы медицинского страхования – ИА «ГАРАНТ», 8 августа 2013 г.
• С 1 мая в России начали выдавать страховые полисы нового образца – ИА «ГАРАНТ», 4 марта 2011 г.

Вы имеете право на бесплатные анализы по ОМС

Моя жена, врач районной больницы, говорит, что в большинстве случаев их можно сдать бесплатно. Я разобрался в вопросе.

Теоретически все просто: каждый гражданин России имеет право на бесплатную медицинскую помощь. Иди в поликлинику, получай направление и сдавай анализы. На практике все не так: в лаборатории может не быть реагентов, анализ делают за дополнительную плату, а иногородних не принимают.

В этот момент велик соблазн плюнуть и пойти в частную лабораторию, где вам сделают любые анализы за ваши деньги. Но не торопитесь: дело в том, что вы за анализы уже заплатили своими страховыми взносами. В большинстве ситуаций анализы вам должны делать бесплатно, а проблемы с реагентами — это не ваши проблемы.

Ну и что? 15.05.19

Памятка: ваши права

Вы имеете право получать медицинскую помощь по базовой и территориальной программам медицинского страхования.

Анализы входят в медицинскую помощь.

Вы имеете право получать полную и достоверную информацию обо всех медицинских услугах, которые вы получаете, в том числе о платных и бесплатных вариантах лечения.

Если у клиники нет технической возможности оказать вам полагающуюся по закону помощь, она должна направить вас в другое лечебное учреждение, где эта возможность есть. Все это по-прежнему бесплатно.

Если ваши права нарушены, вы имеете право пожаловаться в страховую компанию и оспорить решение врача или клиники.

Все телодвижения должны быть документально подтверждены.

Вкратце: как сдать анализы по ОМС

1. Получить полис ОМС в страховой медицинской компании. Без него не получится сдать анализы и вообще лечиться бесплатно — только по скорой.
2. Прикрепиться к поликлинике.
3. Прийти на прием к врачу и взять направление на анализ.
4. Если говорят, что анализы платные, позвонить в свою страховую и уточнить, должны ли их делать по ОМС. Если да, то попросить страховщиков помочь вам пройти исследование бесплатно.
5. Если страховая не помогла, написать жалобу главврачу. Направить ее почтой или отнести в приемную в двух экземплярах и зарегистрировать там: один экземпляр с отметкой секретаря забрать.
6. Если не помог и главврач, жаловаться письменно в Росздравнадзор, ФОМС и страховую компанию.

Прикрепиться к поликлинике

Все граждане России застрахованы в фонде ОМС. В каждом регионе всего одно территориальное отделение фонда ОМС, а больниц и пациентов много. Поэтому фонд направляет собранные средства в страховые медицинские организации, которые оплачивают больницам и поликлиникам ваши медицинские услуги.

Для вас они бесплатные, но по факту за них платят из ваших же денег.

Чтобы пользоваться медицинскими услугами бесплатно, вам нужно получить полис ОМС и прикрепиться к поликлинике. Где и как получить полис, мы уже подробно рассказывали в отдельной статье.

Прикрепляйтесь к поликлинике рядом с домом: туда вам будет удобнее всего обращаться. Менять лечебное учреждение можно не чаще одного раза в год, кроме случаев официальной смены места жительства.

Чтобы прикрепиться к поликлинике, нужно взять паспорт, полис ОМС, СНИЛС и копии трех этих документов и заполнить в регистратуре заявление на имя главврача. Еще можно подать электронную заявку на прикрепление через госуслуги — в Москве мою заявку рассмотрели за сутки. Если в клинике отказываются принимать заявление, жалуйтесь в Росздравнадзор.

С 1 июля 2024 года можно отказаться от полиса ОМС на материальном носителе и взамен получить цифровой полис с уникальным штриховым кодом.

Полис ОМС в телефоне

Чтобы оказать вам помощь по страховке, поликлиника должна знать его номер. Физически предъявлять его необязательно, достаточно иметь фотографию в телефоне.

Если у вас нет реквизитов полиса ОМС, позвоните в страховую компанию, которая выдала полис. Если не помните название страховой, посмотрите в интернете номер территориального фонда ОМС, в котором вам выдали полис, и уточняйте там.

Медицинская помощь в другом регионе

Если пациент с московским полисом ОМС обратится в поликлинику в Сочи, он сможет получить помощь только в размере, который предусматривает так называемая базовая программа.

Базовая программа — это перечень бесплатных медицинских услуг, который действует на территории всей страны.

Регионы утверждают дополнительные перечни бесплатных услуг — они называются территориальными программами. Их можно получить, только если ваш полис ОМС выдал регион, принявший программу.

Например, москвич Владимир временно жил и работал в Челябинске. Ему потребовалось сделать пробу Манту. Этот анализ предусмотрен территориальной программой Челябинской области, но его нет в базовой.

В связи с этим в больнице Владимиру отказались делать этот анализ. Устно пояснили, что в 2016 году больницу оштрафовал территориальный фонд за то, что Манту сделали бесплатно пациенту с полисом из другого региона. Это законно.

Если едете в отпуск или на работу в другой регион, берите с собой полис ОМС. Если медучреждение отказывается вас обслуживать, звоните в территориальный фонд ОМС в этом регионе.

Если вы планируете надолго поехать в другой регион, заранее переоформляйте полис ОМС. Заменить страховую организацию можно один раз в течение календарного года и не позднее 1 ноября.

Некоторые медучреждения утверждают, что работают только с определенными страховыми организациями. Это незаконно: полис ОМС — единый по всей стране. Если отказывают в обслуживании, звоните в вашу страховую компанию и просите соединить с отделом защиты прав граждан. Телефон страховой компании указан на обороте вашего полиса ОМС.

Вообще в любой непонятной ситуации с ОМС звоните в страховую.

Выучите фразу: пациент по закону имеет право на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории страны. Это написано в ч. 1 ст. 16 закона об обязательном медицинском страховании.

Если надо сдать анализы в другом регионе

Бывает так, что подтвержденного заболевания нет, но анализы сдать нужно. Например для участия в соревнованиях.

По закону вы можете это сделать: ст. 3 закона об ОМС сообщает, что страховой случай — это не только заболевание, но и профилактические мероприятия. Анализы как раз нужны, чтобы определить, есть болезнь или нет. Поэтому настаивайте на необходимости получить объективные данные, а не субъективную оценку вашего здоровья врачом или работником регистратуры.

Ссылайтесь на закон.

Если в региональном медучреждении, куда вы пришли за анализами, нет технической возможности провести исследование, врач должен дать вам направление на обследование в другом лечебном учреждении, участвующем в системе ОМС в этом регионе.

При этом пациент может бесплатно сдать анализ и в частной клинике, участвующей в системе ОМС. Перечень коммерческих лечебных учреждений, оказывающих бесплатные медицинские услуги, можно узнать в территориальном фонде или на сайте ФОМС: ч. 1 ст. 15 закона об ОМС.

Существует ли список бесплатных анализов

В законодательстве нет конкретного перечня бесплатных анализов. Иногда и сами врачи не знают, бесплатный анализ или платный.

Например, в перечень базовой программы включено заболевание эндокринной системы — сахарный диабет. Это значит, что по направлению эндокринолога пациенту должны бесплатно сделать анализ крови на уровень сахара. Скорее всего, с этим анализом у пациента не будет проблем.

Но если по результатам анализа установят проблему, пациенту придется искать причину заболевания и сдавать для этого другие анализы, например гормоны. Не у каждой больницы есть оборудование, позволяющее сделать такой анализ. Врач может отправить пациента в частную лабораторию.

Но есть список анализов, которые бесплатно назначают по ОМС без проблем. Врачи сами заинтересованы в их проведении, потому что они входят в диспансеризацию:

1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Сахар в крови.
4. Биохимический анализ крови.
5. ЭКГ.
6. Флюорография.
7. Маммография.
8. УЗИ.

С 1 июля 2021 года те, кто переболел ковидом, могут пройти углубленную диспансеризацию и кроме анализов сделать дополнительные обследования.

Наиболее часто задаваемые вопросы по профилактическим медицинским осмотрам и диспансеризации, в том числе углубленнойPDF, 361 КБ

На самом деле алгоритм проверки доступности анализа по полису ОМС простой. Что проверить:

1. Входит ли заболевание в утвержденную правительством базовую программу бесплатной медицинской помощи. Базовая — значит действующая по всей стране. Если заболевание в базовой программе не указано, проверьте, нет ли его в территориальной программе вашего региона.
2. Если вы нашли заболевание в базовой или территориальной программе, проверьте, указан ли нужный вам анализ в стандарте медицинской помощи по этой болезни.

Расскажем, как лечиться грамотно

Курс о том, как выбирать медицинские услуги, лекарства и страховку, чтобы не терять деньги

Что такое стандарт медицинской помощи

Стандарт медицинской помощи — это минимальный набор требований к назначаемым пациенту лечебным процедурам, в том числе к анализам. Если нужный вам анализ есть в стандарте лечения заболевания, а само заболевание входит в программу бесплатного лечения (базовую или территориальную), то этот анализ вам должны сделать бесплатно.

Давайте рассмотрим этот алгоритм на конкретном примере. Допустим, у Ольги подозрение на цистит. Врач сообщил ей, что анализы платные. Вот что надо сделать Ольге:

1. Открыть базовую программу медицинской помощи. В разделе 3 написано, что при болезнях мочеполовой системы медицинская помощь по ОМС бесплатная.
2. Пойти на сайт Минздрава, в раздел «Болезни мочеполовой системы», и найти там стандарт первичной медико-санитарной помощи женщинам при остром цистите.

Стандарт первичной медико-санитарной помощи женщинам при остром цистите, Минздрав РФ PDF, 0,2 МБ

Здоровье — самый ценный актив
Узнайте, как бесплатно вылечить зубы, вернуть часть денег за брекеты и защититься от хамства врачей

У Ольги только подозрение на цистит, поэтому ей надо смотреть первый раздел стандарта — «Мероприятия для диагностики заболевания». В нем указано, что общий анализ крови и анализ мочи предоставляют бесплатно всем пациентам — напротив этих анализов в столбце «частота предоставления» стоит единица. Чем ближе число к единице, тем большему количеству пациентов врач назначит анализ. То, что делается по решению врача, отмечено цифрой меньше единицы.

Биохимия крови для диагностики этого заболевания делается только по усмотрению врача.

Допустим, у Ольги уже выявлен цистит. Тогда ей надо обратиться к разделу 2 этого же стандарта. Согласно этому разделу всем пациентам дополнительно делают два анализа: микробиологическое исследование мочи и определение чувствительности к антибиотикам.

Если у вас нет времени и желания разбираться в медицинских стандартах, позвоните в страховую компанию, которая выдала вам полис ОМС. Уточните, оплачивается ли по вашему полису нужный вам анализ.

Не соглашайтесь на платные услуги

Иногда врач в бесплатной клинике дает пациенту направление на платные анализы. Если оплата при этом происходит не через кассу и если с вами не заключают договор — это обман. По правилам предоставления платных медицинских услуг с пациентом обязательно должны заключить письменный договор.

Если договора нет, значит, медицинский работник кладет ваши деньги к себе в карман. Для вас это лишние траты. К тому же, если нет договора, то и претензию вы предъявить никому не можете.

Чаще встречается другой вариант: навязывание платной услуги вместо бесплатной. Вроде все как положено: с вами заключают договор. Но в нем есть важный пункт о том, что от бесплатной услуги вы отказываетесь.

Вот пример такого договора — смотрите пункты 8.1 и 8.2:

Запомните: врач обязан проинформировать вас о возможности получить бесплатный аналог предложенной платной услуги.

Есть еще один вид нарушения: иногда врач направляет пациента в конкретную коммерческую клинику, а сам получает процент от оплаты. Это незаконно: вы можете выбрать более дешевый медицинский центр самостоятельно. Никакая частная клиника не откажется делать анализ из-за того, что направление выписано на незнакомом бланке.

Как получить копию анализов

В нашей стране нет единой базы анализов. Сейчас полученные результаты вклеивают в амбулаторную карту, а ее хранят в регистратуре поликлиники. Это неудобно, потому что иногда анализы приходится сдавать повторно.

Чтобы не сдавать по несколько раз одну и ту же флюорографию, можно запросить в регистратуре копии анализов. Для этого надо написать заявление о предоставлении копий медицинских документов, сделать копию, оригинал отдать в регистратуру, а на копии попросить поставить штемпель о принятии. Если регистратура отказывается ставить штемпель — отправляйте заявление заказным письмом с уведомлением о вручении.

Если точное название документа неизвестно, запросите выписку, содержащую интересующие вас сведения. Например, вот так: «Прошу предоставить выписку из медицинских документов, содержащих сведения о состоянии моей пищеварительной системы, включая результаты произведенных анализов и осмотров».

Если нужно ознакомиться с медицинской документацией

Иногда необходимо получить копию медицинского документа, но какого и о чем именно — пациент не знает. Звучит смешно, но так бывает. К примеру, мой знакомый проходил обследование у гастроэнтеролога и сдал много разных анализов.

Через три месяца он решил проверить диагноз в частной клинике, но не смог рассказать врачу, какие конкретно анализы он сдавал.

В такой ситуации можно подать в больницу или поликлинику заявление с просьбой ознакомиться с медицинской документацией. Алгоритм подачи заявления такой же, как и для получения копий анализов. Только надо сразу же уточнить у регистратуры, когда вам можно будет ознакомиться с нужными документами. У медучреждений обычно есть «журнал предварительной записи посещений помещения для ознакомления с медицинской документацией».

Ваше время посещения должно быть зафиксировано в этом журнале.

С 1 марта 2024 года максимальный срок ознакомления с медицинской документацией не должен превышать 10 рабочих дней после поступления письменного запроса пациента.

По закону, посмотреть интересующие вас документы можно только в помещении медучреждения. Домой анализы не отдадут, поэтому фотографируйте все, что может вам пригодиться.

Запомнить

1. Прямо сейчас сфотографируйте свой полис ОМС на мобильный телефон. Так у вас всегда будут с собой реквизиты полиса и номер страховой компании. С 1 июля 2024 года можно заменить полис ОМС на материальном носителе на цифровой полис.
2. Если в клинике вас принимать отказываются, звоните в страховую компанию. А если не помогло — в территориальный фонд ОМС. Страховая надзирает за больницами, а фонд — за страховыми. Телефон страховой есть на полисе ОМС, а телефон территориального фонда — в интернете.
3. Чтобы избежать споров, лучше прикрепиться к поликлинике, в которой вам удобнее всего будет проходить плановые анализы.
4. Если делаете платные анализы, требуйте договор и документ об оплате.
5. Где делать платные анализы, решает пациент, а не врач.
6. Если вам навязали платные анализы, которые можно сдать бесплатно, обратитесь с жалобой в страховую компанию. Чтобы компенсировать расходы, сохраните кассовый чек, договор и направление на эти анализы.
7. Пациент имеет право ознакомиться со всеми документами о состоянии своего здоровья, но на территории лечебного учреждения. С 1 марта 2024 года максимальный срок для ознакомления с медицинской документацией — не более 10 рабочих дней с момента письменного запроса пациента.