Получить травму может каждый, достаточно споткнуться на лестнице или поскользнуться на льду. Страховой полис покроет затраты на лечение, но для этого придется собрать полный пакет подтверждающих документов. Рассказываем, как получить деньги при травме, и почему страховая может отказать в выплате.
За какие травмы можно получить выплату
Страховой полис может включать разные риски. В некоторые программы входит только защита от смерти и инвалидности. Другие покрывают максимальное количество неприятностей, включая травмы и госпитализации.
Отдельно существуют страховки для спортсменов, которые предусматривают выплаты по несчастным случаям на тренировках и соревнованиях. Перед обращением за деньгами стоит убедиться, что страховое событие есть в условиях полиса. Это указано в договоре, который подписывают при оформлении страховки. Понятно, что в условиях стресса из-за травмы это не всегда возможно.
Тогда нужно связаться с представителем компании и описать свою ситуацию. Консультант объяснит, входит ли случившееся событие в список страховых случаев.
Сколько денег можно получить
При покупке полиса страхователь выбирает сумму возмещения, которую получит при несчастном случае. Это максимальная выплата, которая возможна при наступлении самых тяжелых рисков — обычно смерти или инвалидности. Для остальных повреждений компенсация рассчитывается на основании таблицы страховых выплат, которая всегда прилагается к договору. В таблице описаны все несчастные случаи, по которым можно получить деньги. Для каждого события указан процент от общей суммы, который будет выплачен.
Например, перелом ноги или костей черепа — травмы разной степени тяжести. Поэтому размер возмещения по ним будет отличаться. Чтобы узнать полагающийся размер выплаты, нужно найти в договоре свою травму и умножить указанный процент на общую страховую сумму. Это и будет компенсация, которую выплатит компания при наступлении рискового события.
Иногда полисы включают не только возмещение за травмы, но и дополнительные выплаты по количеству дней нетрудоспособности.
Как оформить выплату
- заявление с описанием события;
- копия договора страхования;
- копия паспорта;
- доверенность, если планируется обращение через представителя;
- документы из медицинского учреждения. Это может быть выписка из карты или ее заверенная копия, а также другие бумаги, в зависимости от ситуации. Если оформлялся больничный лист, его тоже нужно приложить;
- документы, в которых указана причина произошедшего. Их прикладывают при наличии. Если человек поскользнулся в ванной, таких бумаг у него не будет. Но когда травмы получены в результате преступления, аварии или подобных ситуаций, нужно получить справки из соответствующих ведомств.
Список документов может отличаться в зависимости от ситуации. Уточнить его можно в договоре, на сайте компании или у специалистов службы поддержки. Также страховая может запросить дополнительные бумаги или организовать экспертизу.
В таком случае важно предоставить информацию как можно скорее — это влияет на срок рассмотрения дела.
Собранные документы нужно отправить в страховую почтой или передать в офис компании. В установленный срок специалисты рассмотрят обращение и назначат выплату. Она будет перечислена по реквизитам, указанным в заявлении.
Основные причины отказа
Страховщик может отказать в выплате возмещения по нескольким причинам. Чаще всего так бывает, если несчастный случай не входит в список рисков по договору. Например, человек оформил полис с защитой от смерти и инвалидности. Получить по нему компенсацию за перелом пальца не получится.
Также деньги не выдадут, если срок действия полиса истек, или взносы по нему не были оплачены вовремя.
Другая частая причина отказа — неправильно оформленные документы или их отсутствие. Такое происходит, если страхователь не обращается за медицинской помощью, а лечится самостоятельно. Когда травма не подтверждена документально, компания не может оценить ее тяжесть и назначить возмещение.
- О подписке «Огонь»
- Рекомендации по защите личных данных
- Ренессанс Жизнь помогает клиентам
- Центр контроля качества
- Статьи
- Инвестирование
- Рисковое страхование
- Накопительное страхование
- Мнение эксперта
Действие страхового полиса при наступлении страхового случая
Статья 10. Страховая сумма, страховая выплата, франшиза
(в ред. Федерального закона от 23.07.2013 N 234-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
(в ред. Федерального закона от 10.12.2003 N 172-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
Перспективы и риски арбитражных споров. Ситуации, связанные со ст. 10
1. Страховая сумма — денежная сумма, которая определена в порядке, установленном федеральным законом и (или) договором страхования при его заключении, и исходя из которой устанавливаются размер страховой премии (страховых взносов) и размер страховой выплаты при наступлении страхового случая.
(в ред. Федерального закона от 23.07.2013 N 234-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
2. При осуществлении страхования имущества страховая сумма не может превышать его действительную стоимость (страховую стоимость) на момент заключения договора страхования. Стороны не могут оспаривать страховую стоимость имущества, определенную договором страхования, за исключением случая, если страховщик докажет, что он был намеренно введен в заблуждение страхователем.
При осуществлении личного страхования страховая сумма или способ ее определения устанавливается страховщиком по соглашению со страхователем в договоре страхования.
(в ред. Федерального закона от 23.07.2013 N 234-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
3. Страховая выплата — денежная сумма, которая определена в порядке, установленном федеральным законом и (или) договором страхования, и выплачивается страховщиком страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю при наступлении страхового случая.
(в ред. Федерального закона от 23.07.2013 N 234-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
Страховая выплата по договорам страхования производится в валюте Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 4 настоящей статьи, валютным законодательством Российской Федерации и принятыми в соответствии с ним нормативными правовыми актами органов валютного регулирования.
(в ред. Федерального закона от 18.07.2005 N 90-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
Страховщики не вправе отказать в страховой выплате по основаниям, не предусмотренным федеральным законом или договором страхования.
(абзац введен Федеральным законом от 23.07.2013 N 234-ФЗ)
4. Условиями страхования имущества и (или) гражданской ответственности в пределах страховой суммы может предусматриваться замена страховой выплаты предоставлением имущества, аналогичного утраченному имуществу, а в случае повреждения имущества, не повлекшего его утраты, — организацией и (или) оплатой страховщиком в счет страхового возмещения ремонта поврежденного имущества.
(в ред. Федеральных законов от 23.07.2013 N 234-ФЗ, от 01.05.2019 N 88-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
5. В случае утраты, гибели застрахованного имущества страхователь, выгодоприобретатель вправе отказаться от своих прав на него в пользу страховщика в целях получения от него страховой выплаты в размере полной страховой суммы.
(в ред. Федерального закона от 01.05.2019 N 88-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
6. При осуществлении личного страхования страховая выплата (страховая сумма) производится страхователю или лицу, имеющим право на получение страховой выплаты (страховой суммы) по договору страхования, независимо от сумм, причитающихся им по другим договорам страхования, а также по обязательному социальному страхованию, социальному обеспечению и в порядке возмещения вреда. В соответствии с условиями договора страхования страховщик в счет страховой выплаты (страховой суммы) вправе организовать оказание медицинских услуг застрахованному лицу и оплатить медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу.
(в ред. Федерального закона от 23.07.2013 N 234-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
При осуществлении страхования жизни страховщик в дополнение к страховой сумме может выплачивать часть инвестиционного дохода страхователю или иному лицу, в пользу которого заключен договор страхования жизни.
(в ред. Федерального закона от 23.07.2013 N 234-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
Размер инвестиционного дохода, подлежащего распределению между договорами страхования жизни, предусматривающими участие страхователей или иных лиц, в пользу которых заключен договор страхования жизни, в инвестиционном доходе страховщика, определяется страховщиком. Порядок расчета указанного дохода и методика его распределения между договорами страхования жизни устанавливаются объединением страховщиков. Страхователь или иное лицо, в пользу которого заключен договор страхования жизни, вправе обратиться к страховщику за разъяснением порядка расчета причитающегося ему инвестиционного дохода.
(абзац введен Федеральным законом от 23.07.2013 N 234-ФЗ)
7. При расторжении договора страхования жизни, предусматривающего дожитие застрахованного лица до определенного возраста или срока либо наступления иного события, страхователю возвращается сумма в пределах сформированного в установленном порядке страхового резерва на день прекращения договора страхования (выкупная сумма).
С 15.07.2023 в п. 8 ст. 10 вносятся изменения (ФЗ от 14.07.2022 N 327-ФЗ).
8. Организации и индивидуальные предприниматели обязаны предоставлять страховщикам по их запросам документы и заключения, связанные с наступлением страхового случая и необходимые для решения вопроса о страховой выплате, в соответствии с законодательством Российской Федерации.
9. Франшиза — часть убытков, которая определена федеральным законом и (или) договором страхования, не подлежит возмещению страховщиком страхователю или иному лицу, интерес которого застрахован в соответствии с условиями договора страхования, и устанавливается в виде определенного процента от страховой суммы или в фиксированном размере.
В соответствии с условиями страхования франшиза может быть условной (страховщик освобождается от возмещения убытка, если его размер не превышает размер франшизы, однако возмещает его полностью в случае, если размер убытка превышает размер франшизы) и безусловной (размер страховой выплаты определяется как разница между размером убытка и размером франшизы).
Договором страхования могут быть предусмотрены иные виды франшизы.
(п. 9 введен Федеральным законом от 23.07.2013 N 234-ФЗ)
Что такое страховой случай, в каких ситуациях не удастся получить компенсацию и что делать, если вы не согласны с решением страховой
Клиенту страховой компании с любым полисом важно знать, в какой ситуации он получит страховую компенсацию, а в какой нет. Для этого нужно понимать, что признается страховым случаем и когда страховая компания освобождается от необходимости выплачивать страховую компенсацию.
Что такое страховой случай
15.08.2022 13:10
Условия наступления страхового случая
- Случайность и неожиданность: случай не может быть спрогнозированным, тем более срежиссированным.
- Причинение вреда: событие должно причинить вред имуществу или человеку, который можно объективно оценить в денежном эквиваленте.
- Связь между событием и причиненным ущербом: конкретное происшествие должно повлечь за собой конкретный ущерб. Если этой связи нет, это не будет признано страховым случаем. Классическим пример — ДТП: автомобиль попал в аварию, поврежден бампер, при этом еще раньше у него была помята дверь. Повреждение бампера в данной ситуации будет страховым случаем, а повреждение двери — нет.
Рассчитайте стоимость КАСКО онлайн
Покажем цены всех ведущих страховых компаний
Какие страховые случаи бывают
Застраховаться можно от множества рисков как по отдельности, так и рамках комплексных программ страхования. Чаще всего физлица страхуют:
- Имущество (страховой случай — повреждение застрахованного имущества).
- Жизнь и здоровье (страховой случай — вред здоровью застрахованного).
- Гражданскую ответственность (страховой случай — причинение вреда имуществу третьих лиц).
Калькулятор ипотечного страхования
Рассчитайте цену и оформите полис онлайн
Что не считается страховым случаем
Некоторые события априори не могут стать страховым случаем — законодательство запрещает их страховать. Например, сюда относятся любые убытки, понесенные при участии в азартных играх или пари, а также любые противоправные действия, заведомо нарушающие закон.
Кроме того, в ряде случаев Гражданские кодекс (статься 964) освобождает страховщика от выплаты компенсации. Так происходит, если страховой случай наступил в результате:
- воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения;
- военных действий, а также маневров или иных военных мероприятий;
- гражданской войны, народных волнений всякого рода или забастовок.
21.09.2022 18:16
Также по статье 963 ГК РФ «страховщик освобождается от выплаты страхового возмещения или страховой суммы, если страховой случай наступил вследствие умысла страхователя, выгодоприобретателя или застрахованного лица», а также «при наступлении страхового случая вследствие грубой неосторожности страхователя или выгодоприобретателя». Не удастся получить компенсацию от страховой компании, если имущество страхователя конфискуется по решению суда.
Важно внимательно читать договор страхования — в нем всегда прописаны исключения из списка страховых случаев. Например, страховые компании отказывают в выплатах по договорам страхования жизни и здоровья, если страховые случаи наступают из-за алкогольного или наркотического опьянения или если клиент при заключении договора не рассказал о наличии каких-то серьезных заболеваний.
Что делать при наступлении страхового случая
При наступлении страхового случая важно как можно скорее уведомить о нем страховую компанию. Сроки, в которые важно сообщить о страховом случае, указаны в договоре. Они всегда ограниченны, поэтому лучше не откладывать звонок в страховую.
Страховщик объяснит, какие документы, подтверждающие наступление страхового случая, нужно собрать и предоставить. Чаще всего требуются паспорт, полис, медицинские документы (если речь о страховании жизни и здоровья), заключения экспертов (если речь о вреде недвижимости), протокол от ГАИ или участников аварии (если произошло ДТП).
Рассчитайте стоимость ОСАГО на калькуляторе
Вместе с документами нужно будет заполнить заявление — бланк предоставляет страховщик, иногда его можно скачать на сайте СК. После передачи заявления и документов остается ждать решения. Если оно будет положительным, вы получите страховую выплату.
Обычно при покупке полиса клиент получает подробную памятку, как нужно действовать при наступлении страхового случая — можно ориентироваться на нее.
Что будет, если не уведомить о страховом событии
Страховая компания не может следить за каждым клиентом, поэтому для получения страховой выплаты важно обязательно уведомить страховщика о случившемся. Если этого не сделать, получить компенсацию не получится. Также важно уложиться в сроки, указанные в договоре.
При нарушении сроков уведомления страховщик вправе отказать клиенту в выплате.
Нюансы при страховых событиях по кредиту
Один из самых востребованных страховых продуктов — страхование кредита. Если человек берет ипотечный кредит, он по закону обязан застраховать объект недвижимости. Аналогичным образом при автокредите автомобиль обязательно страхуется полисом каско.
Также при получении любого кредита можно добровольно застраховать жизнь и здоровье. В случае с ипотечным и обычным потребительским кредитом такая страховка может снизить проценты по кредиту и помогает снизить переплату. Кроме того, она защищает клиента и его семью, если с ним что-то случится и выплачивать кредит он не сможет.
На страхование кредитов распространяются все стандартные исключения для признания события страховым случаем.
14.10.2022 00:09
Если отказали в выплате по страховому случаю
После подачи всех документов в страховую компанию нужно дождаться решения о предоставлении страхового возмещения. Если сроки уведомления не нарушены, договор страхования не истек и есть все очевидные доказательства ущерба, который должен покрыть полис, проблем с получением страхового возмещения возникнуть не должно. Если вы точно уверены, что случай не попадает под исключения, но в выплате вам отказали, можно обратиться к финансовому уполномоченному — он решает спорные вопросы при урегулировании страховых событий.
Памятка Банки.ру
Product-owner страховых продуктов Банки.ру Юлия Корнеева рассказывает, как избежать спорных ситуаций при наступлении страхового случая:
- При заключении страхового договора обязательно читайте его условия и обращайте внимание на список событий, которые не покрываются страховой защитой.
- Уведомляйте страховую компанию о страховом случае как можно раньше. Точные сроки, в которые нужно успеть, всегда указаны в договоре.
- Фиксируйте доказательства наступления ущерба. Например, если квартиру затопили соседи, вы быстро сделали ремонт и только потом уведомили страховщика, доказать факт наступления страхового случая будет проблематично.
- Если страховая компания отказала вам в страховой выплате и у вас есть сомнения, обращайтесь к финансовому омбудсмену.
\n \n\t\t\t \n\t\t\t \n\t\t \n\t»,»content»:»\t\t
\n\t\t\t\u0412\u044b \u043d\u0435 \u0430\u0432\u0442\u043e\u0440\u0438\u0437\u043e\u0432\u0430\u043d\u044b \u043d\u0430 \u0441\u0430\u0439\u0442\u0435.\n\t\t \n\t\t
\n\t\t\t \n\t\t\t\t\u0412\u043e\u0439\u0434\u0438\u0442\u0435\n\t\t\t \n\t\t\t\u0438\u043b\u0438\n\t\t\t \n\t\t\t\t\u0437\u0430\u0440\u0435\u0433\u0438\u0441\u0442\u0440\u0438\u0440\u0443\u0439\u0442\u0435\u0441\u044c.\n\t\t\t \n\t\t \n\t»>’ >
Что такое страховой случай?
В сфере страхования используется много специальных терминов, которые обычный человек может не понимать. Например, в договоре стандартно указано, что выплату можно получить при наступлении страхового случая. Но что это за событие и как его определить, ясно не всегда.
Разбираемся, что такое страховой случай.
Что такое страховой случай
- Вероятность наступления. Понятно, что компании не страхуют события, которые даже представить сложно — вроде атаки инопланетян или потопа в пустыне.
- Случайность. Подразумевается, что событие наступает внезапно. Дату, место и другие обстоятельства спрогнозировать невозможно.
- Причинение вреда. Случившееся нанесло ущерб, который можно оценить и измерить. Если владелец полиса считает, что пострадал морально, такую ситуацию сложно перевести в материальную плоскость. Страхованию подлежит ущерб, для которого можно рассчитать денежную компенсацию.
- Взаимосвязь между событием и ущербом. Одно должно проистекать из другого. Если эти факторы не связаны, событие не относится к сфере деятельности страховой компании.
Для признания случая страховым все условия должны совпасть. Рассмотрим на примере имущественного страхования. Допустим, владелец решил защитить дом от пожара. Это вполне вероятное событие, ведь жилье часто страдает от огня.
Также выполняется условие случайности, потому что спрогнозировать возгорание невозможно.
Если в доме произошло замыкание и загорелась проводка, такое событие будет страховым, а владелец получит компенсацию. Но если проводку благополучно починили, а затем решили пожарить шашлык прямо в комнате, возгорание не будет связано со страховым риском. Это не случайное и неожиданное событие, а намеренные действия владельца.
Значит, выплату в такой ситуации оформить не выйдет.
Какие страховые случаи бывают
Событий, от которых можно застраховаться, очень много. Есть комплексные программы, в которых набор рисков уже подобран. Это может быть максимальный пакет всех возможных ситуаций или, наоборот, только самые опасные происшествия.
Также человек может выбрать нужные ему страховые случаи, составив программу индивидуально.
Список возможных неприятностей зависит от того, какой именно полис оформляется. Вот доступные варианты страхования:
- жизни и здоровья;
- имущества;
- гражданской ответственности;
- предпринимательской деятельности;
- накопительное;
- инвестиционное.
Для каждого вида страхования доступен свой набор рисков. Например, имущество защищают от огня, воды, стихийных бедствий, противоправных воздействий третьих лиц. Владелец может оформить полис для квартиры, дома, автомобиля и другой собственности.
В страховании жизни и здоровья список рисков отличается. Это могут быть смерть, болезнь, инвалидность, травмы, потеря трудоспособности. Для инвестиционного и накопительного полиса добавляется особый риск — дожитие до определенного возраста.
Если риск из указанных в полисе осуществится, он станет страховым случаем. Причем произойти это может в результате разных событий. Например, потерять трудоспособность можно из-за перелома, язвы желудка или инфекционного заболевания. В зависимости от причины, компания может признать событие страховым либо отказать в выплате.
Есть список исключений, по которым компенсацию получить нельзя.
Что не считается страховым случаем
Некоторые события включить в договор страхования никак нельзя, это запрещено законом. К таким происшествиям относятся:
- Противоправные интересы. Здесь речь идет о преступлениях и других нарушениях закона.
- Убытки от участия в азартных играх, лотереях, пари.
- Затраты, к которым принуждают в целях освобождения заложников.
Эти пункты прямо запрещены Гражданским Кодексом. Также в договоре каждой страховой компании есть список исключений, на которые его действие не распространяется. В зависимости от вида полиса могут быть указаны разные ситуации, но стандартно это:
- Гражданские войны и забастовки. Это слишком непредсказуемые процессы, чтобы можно было описать все риски и оценить их хотя бы предположительно.
- Ядерные и техногенные катастрофы. Ущерб может быть слишком большим, в том числе и для самой компании. Поэтому организация не дает гарантий, что произведет выплаты в таких условиях.
- Арест или конфискация имущества по решению государственных органов. Если против человека возбуждено исполнительное производство, приставы могут изъять имущество по решению суда. Либо конфисковать что-то как контрафакт. Страховая компания не может спорить с государством и возмещать утраченное.
- Действия или бездействия владельца полиса. Подразумевается, что в ущербе может быть виновен страхователь. Например, он сам разжег костер в доме. Либо видел, что это делает кто-то из родственников, но не предотвратил происшествие и не вызвал пожарных.
- Сокрытие существенной информации или заведомый обман. Если владелец полиса умолчит о чем-то важном, компания не сможет адекватно оценить риски. Например, человек оформляет полис страхования жизни и не сообщает о серьезном заболевании.
- Противоправные действия владельца полиса. Если человек получил вред здоровью или ущерб имуществу в процессе совершения преступления, компенсации не будет, потому что нарушать закон нельзя.
Эти условия одинаковы у всех страховых компаний. Важно изучить их еще до подписания договора, чтобы в будущем не столкнуться с неприятными сюрпризами. Случай будет признан страховым, только если не попадет в список исключений.
Что делать при наступлении страхового случая
Если произошедшее событие точно попадает под критерии страхового случая, владелец полиса может получить компенсацию. Для этого нужно правильно оформить все документы. Страховая компания не следит за своими клиентами и не знает, что случилось несчастье.
Поэтому требуется подать заявление согласно регламенту.
Вот общий порядок действий при наступлении страхового случая:
1. Связаться с компанией как можно скорее. Сроки уведомления о несчастье всегда ограничены, важно их не упустить.
2. Узнать у представителя компании список необходимых документов и начать их подготовку. Стандартно потребуется паспорт, полис (или договор) и бумаги, подтверждающие событие. Выписки из медицинской карты, справки от ведомственных органов или что-то еще, в зависимости от ситуации.
3. Заполнить заявление и отправить его вместе с подготовленными документами. Обычно бланк можно скачать на сайте компании, запросить в офисе, оформить в мобильном приложении.
4. Дождаться рассмотрения дела и получить выплату.
Это стандартный план действий, который подходит для любого страхового случая. Более подробные условия всегда есть в памятке, выдаваемой вместе с полисом и договором. Также информацию можно получить на сайте страховой компании.
В разделе часто задаваемых вопросов всегда есть актуальные данные для клиентов.
Что делать, если отказали в выплате по страховому случаю
- заявление подано позже допустимого срока. Это нарушение правил страхования, прописанных в договоре;
- нет доказательств произошедшего. Например, соседи затопили квартиру. Если сперва сделать ремонт, а потом написать заявление, подтвердить ущерб не получится;
- срок действия полиса истек. Человек может помнить, что оформлял страховку прошлым летом, но забыть точную дату и обратиться за возмещением спустя год. Если по документам прошло больше 12 месяцев и действие договора окончено, компания не сможет помочь.
Чаще всего отказ в выплате связан со списком исключений или неправильно оформленными документами. Чтобы не попасть в такую ситуацию, нужно внимательно изучить договор еще до подписания, а при несчастном случае действовать строго по правилам. Если же все условия выполнены и страховая отказывает в выплате необоснованно, можно добиться возмещения через суд.
- О подписке «Огонь»
- Рекомендации по защите личных данных
- Ренессанс Жизнь помогает клиентам
- Центр контроля качества
- Статьи
- Инвестирование
- Рисковое страхование
- Накопительное страхование
- Мнение эксперта